Пример оформления акта скрытых работ

(Министерство) (город)

(трест) (заказчик)

(монтажное управление) (объект)
200 г.
(участок)
АКТ
освидетельствования скрытых работ по монтажу заземляющих устройств
Комиссия в составе:
представителя монтажной организации
(должность, фамилия, имя, отчество)
представителя заказчика
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных работ по монтажу заземляющих устройств.
Осмотром установлено:
1. Заземляющее устройство выполнено в соответствии с проектом
(название)
разработанным
(проектная организация)
по чертежам
(номер)
2. Отступления от проекта

согласованы с
(организация, должность, фамилия, имя, отчество, дата)
и внесены в чертежи
(номер)
3. Характеристика заземляющего устройства.
NN п/п Элементы заземляющих устройств Параметры элементов заземляющего устройства Примечание
материал профиль размеры, мм кол-во, шт. глубина заложения, м

4. Характер соединении элементов заземляющего устройства между собой и присоединения их к естественным заземляющим устройствам

5. Выделены дефекты

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Заземляющее устройство может быть засыпано землей.
Представитель монтажной организации
(подпись)
Представитель заказчика
(подпись)

Ведомость дефектов

__________________________________________                                                                                                        ЭЛ – 12

(наименование организации, предприятия)

__________________________________________

Свидетельство о регистрации № ______________           Заказчик: _____________________________________________

Действительно до «____»______________ 200   г.           Объект: _______________________________________________

Лицензия Минэнерго РФ № _________________             Адрес: _______________________________________________

Действительна до «____»______________ 200   г.            Дата проведения измерений: до «____»______________ 200   г.

ВЕДОМОСТЬ  ДЕФЕКТОВ

По состоянию на __________________200__г.

№/№ п/п	Элемент электрооборудования, электроустановуки	Наименование дефекта
1	2	3
1	2	3

Испытания провели: ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Протокол проверил:  ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Частичная или полная перепечатка и размножение только с разрешения испытательной лаборатории.

Исправления не допускаются.

Протокол распространяется только на элементы электроустановки, подвергнутые измерениям (проверке).