__________________________________________                                                                                                        ЭЛ – 12

(наименование организации, предприятия)

__________________________________________

Свидетельство о регистрации № ______________           Заказчик: _____________________________________________

Действительно до «____»______________ 200   г.           Объект: _______________________________________________

Лицензия Минэнерго РФ № _________________             Адрес: _______________________________________________

Действительна до «____»______________ 200   г.            Дата проведения измерений: до «____»______________ 200   г.

ВЕДОМОСТЬ  ДЕФЕКТОВ

По состоянию на __________________200__г.

№/№ п/п	Элемент электрооборудования, электроустановуки	Наименование дефекта
1	2	3
1	2	3

Испытания провели: ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Протокол проверил:  ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Частичная или полная перепечатка и размножение только с разрешения испытательной лаборатории.

Исправления не допускаются.

Протокол распространяется только на элементы электроустановки, подвергнутые измерениям (проверке).

__________________________________________                                                                                                        ЭЛ – 12

(наименование организации, предприятия)

__________________________________________

Свидетельство о регистрации № ______________           Заказчик: _____________________________________________

Действительно до «____»______________ 200   г.           Объект: _______________________________________________

Лицензия Минэнерго РФ № _________________             Адрес: _______________________________________________

Действительна до «____»______________ 200   г.            Дата проведения измерений: до «____»______________ 200   г.

ВЕДОМОСТЬ  ДЕФЕКТОВ

По состоянию на __________________200__г.

№/№ п/п	Элемент электрооборудования, электроустановуки	Наименование дефекта
1	2	3
1	2	3

Испытания провели: ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Протокол проверил:  ____________________      ____________________      ____________________

(должность)                                                     (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Частичная или полная перепечатка и размножение только с разрешения испытательной лаборатории.

Исправления не допускаются.

Протокол распространяется только на элементы электроустановки, подвергнутые измерениям (проверке).